Rehabilitatsioonireform – võimalus liita parimad praktikad ja kogemus ühtseks süsteemiks

Rehabilitatsioonireform – võimalus liita parimad praktikad ja kogemus ühtseks süsteemiks

Kadri Englas, SA Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus juhatuse esimees

Sotsiaalministeeriumi algatus reformida rehabilitatsiooniteenuste korraldust on tekitanud palju arutelusid ja ootusi – ükskõikseks ei jäta see kedagi. Mina kuulun nende hulka, kes tervitavad algatust positiivselt. Kui protsessi juhitakse läbimõeldult inimesekesksemate lahenduste poole, on ühiskonnal sellest ainult võita. Miks nii arvan, olen kirja pannud järgmistele ridadele.

Visioon integreerida rehabilitatsiooniteenused tervishoiusüsteemi viitab plaanile vähendada riiklikke teenusesüsteeme. See väljavaade ise ennustab olukorra paranemist. Ühtne korraldus senise kolme ehk meditsiinilise, tööalase ja sotsiaalse süsteemi asemel oleks selgem, efektiivsem ja vähem kurnav nii abi vajavatele inimestele kui ka neile, kes süsteemis töötavad.

Ühtse rehabilitatsioonisüsteemi vajadus

Haapsalu Neuroloogiline Rehabilitatsioonikeskus pakub nii taastusravi kui ka rehabilitatsiooniteenuseid aidates inimesi kõigi kolme praegu toimiva süsteemi kaudu. Pikaajaline kogemus näitab, et see süsteem on ebatõhus. See nõuab palju aega ja ressursse bürokraatia jaoks – kolme erineva nõude ja IT-lahenduse tundmine ja rakendamine, erinevad hinnastamise korrad jne. Need on küll probleemkohad asutuste jaoks, kuid mõjutavad otseselt abivajavat inimest. Süsteemid kasutavad samu spetsialiste, teenindavad samu inimesi, sageli ka paralleelselt. Eriti krooniliste terviseprobleemide korral. Kui palju lihtsam oleks, kui kolme süsteemi asemel oleks üks, mis võimaldaks pakkuda inimesekeskseid taastusravi- ja rehabilitatsiooniteenuseid alates intensiivravist kuni rehabilitatsioonini kodus, tööl või koolis. Selle asemel, et kulutada aega süsteemide vahel liikudes hindamisele, paberimajandusele, põhjendamisele ja selgitamisele, jääks palju rohkem aega inimestega tegelemiseks. Mis peamine, süsteemi killustatus jooksutab ka inimest ennast.

Ühtse süsteemi suund tervishoiu valdkonna poole on arusaadav. Rehabilitatsioon, mis hõlmab nii taastusravi kui ka sotsiaalset ja tööalast rehabilitatsiooni, on riigi pakutav teenus, mis aitab inimestel oma terviseseisundiga toime tulla ja elus hakkama saada. Teisisõnu, see on omamoodi elus osalemise õpetus ja inimese võimestamine sobivate meetoditega. Toimetulekuhäired, olgu need seotud liikumise või vaimse olukorraga, on alati seotud tervisega. Nendega toimetulek, olgu lühi- või pikaajaline, tähendab vajadust tegeleda terviseseisundiga ja/või tõsta terviseteadlikkust inimese psühholoogilises ja sotsiaalses kontekstis.

Isegi kui me väga tahaksime, ei saa me tervist ja selle mõju rehabilitatsioonivajadusele ignoreerida. Seetõttu toetan ma rehabiliteerivate teenuste integreerimist tervishoiusüsteemi. See ei tähenda, et see oleks lihtne valik. Vastupidi, selline suur muudatus toob kaasa palju väljakutseid, kuid minu hinnangul tasub mõtte- ja töörammu kasutada probleemkohtade üle arutlemiseks ja nende lahendamiseks, mitte otsimaks põhjendusi, miks rehabilitatsioon tervishoiusüsteemi ei peaks sobituma.

Väljakutsed koos uute võimalustega

Vastuväited võivad olla isegi tõesed, aga reformi kontekstis on oluline näha suuremat pilti ja analüüsida, kuidas saaksime tänaseid takistusi ületada, et integratsioon oleks edukam.

Näiteks küsitakse, et kui tervishoius on juba ressursipuudus, siis kuidas sinna veel rehabilitatsioon mahtuda saab? Tõsi, ressursse on puudu. Osaliselt on see puudus tingitud kehtivatest süsteemireeglitest, mille on seadnud spetsialistid ise. Näiteks saavad tervishoiusüsteemis teenust pakkuda ainult spetsialiseerunud kliinilised psühholoogid ja psühholoog-nõustajad, kellel peab olema vastav kutsetunnistus. Kõrgharidusdiplomist üksi ei piisa. Pigem võiks küsida, kas rehabilitatsioonireform suudab tuua olemasolevad spetsialistid tervishoiusüsteemi ja innustada neid vastu võtma uuendusi, mis põhineksid asjalikel kokkulepetel, mitte asjatutel piirangutel?

Veel üheks näiteks arvamus, et tervishoius ravitakse, aga rehabilitatsioonis on vaja rakendada multidistsiplinaarset lähenemist ja meeskonnatööd. Samas mõlemad võimalused on tervishoius juba praegu olemas. Jällegi, edasiviivam oleks uurida, kuidas saaks rehabilitatsiooniteenuste reform toetada olemasoleva süsteemi arengut. Kas see võiks olla innustus rikastada tervishoiusüsteemi töötajatega, nagu sotsiaaltöötajad ja kogemusnõustajad, aga ka abivahendispetsialistid, kes aitavad inimesel paremini toime tulla? Nende kaasamine muudaks multidistsiplinaarse lähenemise ja meeskonnatöö tõhusamaks. Lisaks oleks väärt uurida võimalusi sekkumiste laiendamiseks ja korralduse kaasajastamiseks juba reformi käigus.

Rehabilitatsioon on täiesti omanäoline valdkond

On tõsi, et rehabilitatsioon ei ole nagu traditsiooniline meditsiin, mis keskendub haiguste ravile ja sümptomite leevendamisele või kõrvaldamisele. See on väga isevärki valdkond. Miks? Püüan natuke selgitada.

Rehabilitatsioon keskendub sellele, mis saab pärast ravi edasi. Sageli pannakse see paika enne ravi algust või selle varajases staadiumis, nagu intensiivravi ajal. See võib hõlmata erivajaduse ennetamist ja nõustamist igapäevase eluga toimetulekuks. Mõnikord piisab ühest spetsialistist, nagu füsioterapeut või psühholoog, näiteks pärast luumurdu või vaimset läbipõlemist.

Keerulisematel juhtudel võib rehabilitatsiooni olla vaja mitmest spetsialistist koosneva meeskonna sekkumisena ning see koostöö võib kesta aastaid. Sealjuures on suure tõenäosusega meeskonna koosseis muutuv, sest inimese vajadused muutuvad. Seega, üks selge rehabilitatsiooni erisus on omavahel seotud sekkumiste mitmekesisus.

Rehabilitatsiooni eesmärk ei ole ainult sümptomite leevendamine, vaid ka inimese iseseisvuse suurendamine igapäevaelus. See tähendab paremaid oskusi ja võimalusi ning ka paremat elukvaliteeti ja rahulolu. See võib väljenduda suurenenud enesekindlusega elus osalemiseks näiteks õppimise,  töötamise ja  vaba aja veetmise näol.

Nende tulemuste mõõtmine on palju keerulisem kui näiteks ravimite mõju tõendamine valu leevendamisel. Bio-psühho-sotsiaalne tervisekäsitlus ja inimesekeskne lähenemine võivad muuta rehabilitatsiooni justkui hoomamatuks, kuid samas on eesmärk leida lahendusi, mis tõesti muudaksid inimeste elu paremaks.

Sekkumise metoodika tõenduspõhisus

Tõenduspõhise meditsiini maailmas kutsutakse mitmetahulisi ja eripäraseid lähenemisi keerukateks sekkumisteks, inglise keeles complex interventions. Traditsioonilised meditsiiniuuringute meetodid ei sobi keerukate sekkumiste uurimiseks hästi. Need võivad anda moonutatud tulemusi, jättes mulje, et sekkumised on ebaefektiivsed. Seda eriti pealiskaudsel või teadmatul vaatamisel. Sageli ei ole piisavalt tõendeid, et sekkumise efektiivsust tõestada, mis tähendab, et me ei tea, kas sekkumine on tõhus. On kaks erinevat olukorda: meil kas on tõendeid, et sekkumised on ebaefektiivsed või meil ei ole tõendeid, et need oleksid efektiivsed.

Jällegi, seda on keeruline mõista. Peab liiga palju teadma ja sügavalt mõtlema, et sellest aru saada. Positiivne on see, et teadlased töötavad selle nimel, et luua rehabilitatsiooni jaoks usaldusväärne alternatiiv meditsiiniteaduse tõenduspüramiidile.

Segadust tekitab ka see, et rehabilitatsioon ei ole baasolemuselt teenus. See ei toimi nii, et üks osapool on aktiivne teenuse osutaja ja teine passiivne teenuse tarbija. Ükski rehabilitatsioonispetsialist või -meeskond ei saa teha midagi inimese eest. Lõplikud lahendused sõltuvad alati inimesest endast ja tema lähivõrgustikust. See oleneb sellest, kui palju on inimene valmis kaasa lööma, endasse uskuma ja pingutama, harjutama ja õppima. Samuti sellest, kui palju on spetsialistid valmis juhendama, toetama ja võimalusi looma.

Inimesekeskse lähenemise unikaalsus

Inimesekeskne lähenemine tähendab inimese tundmist, austamist ja arvestamist, rätseplahendusi ja loomingulist mõtlemist, professionaalset taiplikkust ja kavalust ning avatud suhtumist ja julgust ebaõnnestuda. Need pole kõige tavapärasemad omadused, mida tervishoiust ootaks. Rehabilitatsioonis on inimeste rollid ebatraditsioonilised: ei ole patsienti, kellele antakse rohtu, ega ainsat valge kitliga spetsialisti, kes seda annaks.

On abivajaja, kes on oma elu ekspert, ja spetsialistid, kes on oma ala eksperdid. Nad teevad koostööd, et leida parimad lahendused. Muidugi on olemas “rohtu” sümptomite leevendamiseks ja neid kasutatakse vajadusel. Aga ainult peavalu leevendamine ei õpeta rääkima ega reielihaste tugevdamine ei vii trepist üles ja alla. Rääkimata töövestlusel osalemisest või poes käimisest.

See hoomamatus, mõjutajate paljusus ja traditsioonilisest tervishoiust erinev filosoofia tekitavad kõhklusi valitud suuna õigsuses. Julgustuseks võiks olla teadmine, et rehabilitatsiooniteenuste osutajad, kes tegutsevad ka tervishoius või tervishoiuteenuste osutajad, kelle patsientidel on vaja rehabilitatsiooniteenuseid, mõistavad ja toetavad rehabilitatsiooniteenuste integreerimist tervishoidu. Edu sõltub rahast, inimestest ja tervishoiusüsteemi võimekusest muutustega kohaneda. Tervisevaldkonna enda strateegiasuunad räägivad samuti inimesekesksest lähenemisest, mis võiks olla rehabilitatsiooniteenuste vastuvõtmiseks soodne pinnas. Põhimõtteliselt võiks reformile vaadata ka läbi küsimuse, et mida me peaksime praegustes taastusravivõimalustes ja -korralduses muutma, et saaksime seda kutsuda rehabilitatsiooniks selle kõige paremas ja inimestele vajalikus mõttes?

Rehabilitatsiooni paradoksaalsed keerdkäigud

Üks uitmõte meenutas, et umbes viisteist aastat tagasi oli sotsiaalse rehabilitatsiooni süsteem rangelt reeglistatud nii, et rehabilitatsioon ei tohtinud üldse raviga seotud olla. Arst ei tohtinud olla kaasatud, sõna „ravi“ ei tohtinud isegi mõelda, rääkimata selle kirjutamisest. Aja jooksul on see süsteem siiski tervisele lähemale liikunud. Natuke vähem kui kümme aastat tagasi lisati teenuste nimekirja ka arsti teenus. Tõsi, seda küll koos korraldusega, et ravida ei tohi, aga nõu võib anda. Minu hinnangul tähistab see hetk Eesti rehabilitatsioonisüsteemi ajaloos punkti, kus süsteem näitas, et killustunud korraldus on vale. Rehabilitatsioonivajadusega inimestele on tervis oluliseks murekohaks, seega on vaja bio-psühho-sotsiaalset lähenemist.

Ennist kirjutasin, et reformi edu sõltub rahast, inimestest ja tervishoiu valdkonna valmisolekust. Rahaga on lihtne. Ilma rahata see reform ei õnnestu. Kuigi mul ei ole põhjalikke teadmisi tervishoiu- ja rehabilitatsioonivaldkonna majandamise tagamaadest, tundub loogiline, et miinimumtingimuseks on rehabilitatsiooniteenuste eelarve liikumine tervishoiusüsteemi koos inimeste ja olemasoleva taristuga. Samas on sotsiaalse rehabilitatsiooni teenuste hinnad ajale jalgu jäänud, mistõttu ei pruugi see miinimumtingimus olla piisav. Teisalt peaks teenuste osutamiseks üle jääma omajagu ressurssi, mida praegu kulutatakse erinevatele hindamistele. Kui keegi leiab, et plaanitud integratsioon saab toimuda ilma tervishoiuvaldkonna eelarvet suurendamata, siis see mõte, kogu minu lugupidamise juures reformi eestvedajate suhtes, ei tööta. See viiks läbikukkumiseni.

Spetsialistide kriitiline puudus

Inimestest. Positiivne on see, et Eestis on olemas rehabilitatsioonimeeskonnad, tublid ja tegusad. On sadu spetsialiste, kelle teadmised ja oskused on väga olulised. Edu võti oleks kahtlemata see, kui need samad spetsialistid ka uue süsteemi sees täisväärtuslikult toimetada saaksid. Samas on suuri murekohti: taastusarstide arv on järsult vähenemas, psühholoogid ja logopeedid leiavad tööd pigem haridussüsteemis ning tegevusterapeudid lahkuvad enne taastusravi- või rehabilitatsioonimeeskondade juurde jõudmist mujale, laia ilma.

Uue süsteemi loomisel on oluline leida viise spetsialistide puuduse leevendamiseks või korralduslike alternatiivide väljatöötamiseks. Kõnealune reform annab võimaluse esitada julgeid küsimusi nende elevantide kohta, mis tuba täidavad. Näiteks, kuidas saada kiiresti juurde taastusravi arste?  Mis on puudu psühholoogide õppes, et pärast kooli lõpetamist ei tohi tervishoius töötada? Kuidas saaks laiendada õdede spetsialiseerumisvõimalusi rehabilitatsiooniõeks? Millised võivad olla tagajärjed, kui füsioterapeudid kirjutaksid välja abivahendeid? See loetelu võiks jätkuda.

Rehabilitatsioonireformil on veel üks lisaväärtus: see aitab rõhutada, et tervishoid ei peaks olema ainult arstide ja õdede mängumaa, vaid sinna saavad anda olulise panuse ka teiste erialade spetsialistid. Oleks vale jätta nende potentsiaal kasutamata, kui nende abiga oleks võimalik muuta inimeste rehabilitatsiooniteekondi sujuvamaks. See vabastaks asjaajamisele kuluvat aega muuks tarvilikuks.

Tervishoiukorralduses on omad eripärad, millega tuleb süsteemi uuendamisel osata arvestada. Ükski neist ei ole põhimõtteliselt halvav rehabilitatsiooni integreerimise seisukohalt. Küll aga on oluline, et tervishoius valitseks avatus ja külalislahkus. Kas või millistes tingimustes need olemas on, selgub reformi käigus.

Ühendades jõud ja murdes barjääre

Kokkuvõttes on rehabilitatsioonireform hädavajalik. Kolme samasuguse süsteemi ülalpidamine ja arendamine on kurnav ja segane. Ühtse süsteemi loomine on ainuõige tee edasi – võimalus kasutada kõigi kolme süsteemi parimaid praktikaid. Rehabilitatsioon peaks olema kindel ja hästi korraldatud osa riigi tervishoiust. Eeldused selle suunas liikumiseks on olemas, kuigi selle saavutamine on keeruline, isegi väga keeruline. Tulemus aga on seda magusam.

Rehabilitatsioonireform vajab selgemat visiooni selle kohta, kuhu me ümberkorraldustega liikuda soovime. See aitab ühise keele leidmisel ning innustab kokkulepitud suunas panustama.

Kõige olulisema asja jätsin viimaseks:

Rehabilitatsioonisüsteemi ehitamine pole võimalik nendeta, kes seda süsteemi vajavad

Elatud kogemus on see, mis aitab meil planeerida ja ellu viia parendusi. Kui peaksin jagama ainult üht kasulikku nõuannet, soovitaksin põhjalikult uurida, millised on inimeste kogemused haiguse või õnnetuse tagajärjel muutunud terviseolukorraga toimetulekul. Seda näiteks  kvalitatiivse fenomenoloogia metoodika alusel ja pikaajalise kogemuse vaatest. Päriselt elatud kogemus annab selguse, mida inimestel tegelikult tarvis on ja mis neid aitaks. Kombineerides seda kõike muu olulisega, nagu spetsialistide kogemused, teadusuuringud, ekspertide soovitused jms, saaksime kokku alustalad, mille toel uusi süsteeme luua.

Lõpetuseks, oma üle 15-aastase valdkondliku kogemuse jooksul on mul esimest korda võimalus kolme rehabilitatsiooni integreerimise teemadel arutada ja kaasa mõelda, sest küsitakse. See annab lootust, et rehabilitatsioonil on tulevikku. Muutuste ellukutsumine on kahtlemata võimalus süsteemi arendamiseks. Kas rehabilitatsioonireform saab olema edukas või mitte, seda näitab aeg.

Taustainfot

• aastal allkirjastati Maailma Terviseorganisatsioonis (edaspidi: WHO) AlmaAta deklaratsioon, mis muuhulgas nimetas viis olulist tervisestrateegiat: ennetus, tervisedendus, ravi, pallatsioon ja rehabilitatsioon.
• aastal avaldati Rahvusvaheline Funktsioonide Klassifikatsioon (RFK), mis kirjeldab inimese funktsioneerimisvõime mõjutajad, kaasates lisaks kehalistele struktuuridele ja funktsioonidele ka tegevus- ja osalusvõime ning rõhutades inimese personaalsete faktorite (näiteks isiksuseomadused) ja keskkonna tähtsust.
• aastal tegi Maailma Terviseorganisatsioon algatuse Rehabilitation 2030, millega nad kutsuvad riike üles liitma rehabilitatsiooni riiklike tervisesüsteemidega igal tervishoiu tasandil.
• aastal allkirjastati the World Rehabilitation Alliance, mis toetab riike rehabilitatsiooni liitmisel tervishoiusüsteemiga. See liit kannab endas mõtet, et iga enda inimestest lugupidava riigi tervishoiuteenuste hulgas on lihtsatsi ligipääsetavad kvaliteetsed tervishoiuteenused.

Kadri Englas

• on rohkem kui 15-aastase taastusravi- ja rehabilitatsioonisüsteemis töötamise kogemusega, olles sealjuures olnud tegev nii praktilise füsioterapeuditööga kui rakendatud juhtimisülesannetesse. Hetkel on ta HNRK juhatuse esimees;
• on Uus-Meremaal asuva Otago ülikooli meditsiinikooli doktorant, uurides koostöös oma juhendajate Prof William Levacki ja Prof Jean Hay-Smithiga rehabilitatsiooni tõenduspõhisust ja selle parendamise võimalusi traumaatilise peaajukahjustusega inimeste abistamiseks;
• on rehabilitatsiooni entusiast ning kipub tihti rehabilitatsiooni teemadel filosofeerima ja arvama;
• on veendunud selles, et WHO tervise definitsioon on sisukas: et tervis on bio-psühho-sotsiaalne kontseptsioon ning seda on mõistlik süsteeme arendades arvesse võtta.