Veidi harjumuspäratu vaatevinkel ehk kuidas spetsialisti käitumine ja suhtumine taastusravi tulemuslikkust mõjutab.

Nädalakene tagasi sattusin vestlema taastusravist, rehabilitatsioonist, nende korraldusest ja mõjudest ning laiemalt kõikvõimalikest avalikest sotsiaalsetest teenustest. Kuna sekkumiste efektiivsuse hindamine on ka minu doktoritöö keskseid küsimusi oli vestlus põnev ning mõtted liikusid selle erinevate osade juurde veel päevi hiljemgi tagasi. Üks milleni vestluse jooksul mitmeid kordi jõudsime on inimliku suhte tähtsus – see mitte ainult ei mõjuta teenuse (parema nimetuse puudumisel) kogemust vaid suure tõenäosusega ka tulemuslikkust. Sama tõdemus mõlgub ka mitmete rehabilitatsiooniuuringuid tegevate teadlaste peades, kellega mul on olnud õnn oma valmiva doktoritöö raames vestelda. Psühholoogia, inimlikud väärtused, töö tegemise viis ja stiil ning usaldusel põhinev suhe spetsialisti ja abivajaja vahel tunduvad omavat suurt tähtust, tõenäoliselt oluliselt suuremat, kui seda senini on teadvustatud.

Mõtlesin, et uurin põgusalt, kas eesrindlikumad mõtlejad on sellele ka juba tähelepanu pööranud. Veidi ongi, kuigi etteruttavalt võib öelda, et spetsialisti käitumise ja omaduste mõju-uuringuid taastusravi/rehabilitatsiooni tulemuslikkusele on tehtud siiski üllatavalt vähe. Teisalt on see kindlasti tõusva olulisusega teema: taastusravi teooriast ja heast käekäigust huvitatud inimeste ühes lemmikraamatus „Rethinking Rehabilitation. Theory and Practice.“ (McPherson et al, 2015), on spetsialisti käitumisega, suhtumisega, mõtetega seotud teemadele pühendatud terve peatükk. Ülevaateks ja innustuseks.

Patsiendi omadusi peame taastusravi tulemuslikkusele mõeldes alati oluliseks: motiveeritus, valmidus muutusteks, järjekindlus, koostöövalmidus, positiivsus jne on mõned, mida seostatakse nii igapäevases kliinilises töös kui teadusuuringutele tuginedes paremate tulemustega (Clay and Hopps, 2003; Lerner, 1997; Maclean and Pound, 2000; Sela-Kaufman et al, 2013; Wall et al, 2006). On hulganisti teooriad, mis seostavad patsiendi uskumusi ja maailmataju tulemuslikkusega (Cameron & Leventhal, 2003; French et al, 2006; Leventhal et al, 1984; Mikhail, 1981). Samuti on rakenduses mitmeid teraapiaid, näiteks kognitiiv-käitumuslik-teraapia, mis läbi emotsioonide ja uskumuste püüavad toetada käitumise muutumist.

Spetsialistide omadustele samaväärset tähelepanu pööratud ei ole, kuigi on igati tavapärane, et inimeste käitumine, suhtumine ja suhtlemine on erinev, nagu seegi, et inimeste tegevuse tulemuslikkus on erinev, ka siis kui nad viljelevad samu sekkumisi. Kvaliteetsete sekkumisuuringute puhul püütakse läbiviija/teenuse osutaja mõju vähendada täpsete juhendite loomise, koolituste ja läbiviidud tegevuse hindamise, samuti randomiseerimise ja teiste metoodiliste võtetega. Teisisõnu, spetsialisti tegevuse mõju sekkumise tulemuslikkusele on rohujuure tasandil tunnustatud. See oli ka teema, mis väga selgesti peegeldus minu doktoritöös osalenud teadlaste kogemusest. Lühidalt kokkuvõetuna kahest selgemast aspektist: heal terapeutilisel suhtel on alati positiivne mõju ning uue sekkumise loomisel ja testimisel on kriitilise tähtsusega sekkumise võimalikult samasuguse läbiviimise tagamine. Viimasel juhul on märkimisväärne, et teadlastel on kogemusi, mil pikema kliinilise kogemusega spetsialistidel tundub olevat keerukam täpseid juhiseid järgida.

Kliiniline kogemus on sageli omadus, mida peetakse spetsialistide puhul justkui kvaliteedi näitajaks. Sageli see seda ka on, kuigi selged tõendatud seosed kogemuse (ja haridustaseme) ning paremate kliiniliste tulemuste vahel on ebaselged (Resnik&Hart, 2003; Whitman et al, 2004). Pigem on põhjust küsida, milline on spetsialisti mõtete ja suhtumise ning töötamise viisi (s.h. suhtlemise) mõju taastumise tulemuslikkusele.

Alaseljavaluga tegelevate füsioterapeutide suhtumisi ja uskumusi ning nende mõju kliinilistele otsustele on tõendanud mitmed uuringud (Bishop et al, 2008; Brown&Richardson, 2006; Darlow et al, 2012; Hendrick et al, 2013; Houben et al, 2005). Näiteks on leitud seos, mil biopsühhosotsiaalsel lähenemise pooldajad  järgisid rohkem kaasaegseid ravijuhiseid ning soovitasid järgida aktiivset eluviisi, aga biomeditsiinilise lähenemise pooldajad tegid juhistest erinevaid otsuseid ning soovitasid tööst ja kehalisest aktiivsusest pausi. Seoseid uskumuste ja suhtumisega on leitud ka teistes valdkondades muuhulgas näiteks, kuidas ja milliseid otsuseid tehakse haiglasolekujärgse aja planeerimisel (Atwal et al, 2012), milliseks kujuneb terapeutiline suhe (Jackson et al, 2012), kas ja kuidas rakendatakse standardiseeritud tulemuslikkuse hindamise mõõdikuid (King et al, 2011) jne.

Taoliste mõjude toimimise selgitamiseks on olemas ka mõned teoreetilised alused. Üks, mida on testitud ka taastusravi kontekstis on kolmeosaline tõhususe raamistik (Jackson et al, 2012; Lent&Lopez, 2002). Selle kohaselt on kahte inimest hõlmavas koostöös ja suhtes kolm mõjususe vaatevinklit: usk enese tõhususse (eneseusk), usk teise tõhususse ja usk suhtest tulenevasse tõhususse. Teisisõnu, kas mina saan hakkama, kas teine inimene saab hakkama ja milline on meie suhtest tulenev tunnetus, kuidas üksteise tõhusust hinnatakse. Jacksoni ja kolleegide (2012) poolt tehtud uuring näitas, et koostöine suhe on tõhusam, kui mõlemal partneril oli usk enesesse, usk teisesse ning ka positiivne tunnetus selles osas, kuidas partner tema võimekusse suhtub. Veelgi enam, kui patsient tunnetas terapeudi suhtumist enda võimekusse positiivsena, hindas ta paremaks ka nende terapeutilist suhet.

Töötamise viis ehk mitte erialased tehnilised oskused, vaid see kuidas patsientiga ollakse, omab taastusravi tulemuslikkusele samuti mõju. Resnik&Jensen (2003) viisid läbi huvitava kvalitatiivse uuringu, et kirjeldada ekspertide ja keskmisel tasemel spetsialistide töötamise viiside eripärasid. Ekspertide gruppi jagasid nad paremate kliiniliste tulemustega füsioterapeudid ning keskmisel tasemel spetsialistide gruppi kehvemate kliiniliste tulemustega terapeudid. Ekspertide töötamise viis oli patsiente kaasav ning patsiendi vajadusi ja võimalusi arvesse võttev, neid austav. Nad kirjeldasid patsiendi jõustamise olulisust. Samuti rakendasid eksperdid kliinilise mõtlemise põhimõtteid, pidasid tähtsaks usaldusliku terapeutilise suhte loomist ning vajadust patsienti õpetada enda olukorraga toime tulema. Ekspertide arsenalis olid aktiivse kuulamise ja peegeldamise praktikad, mille rakendamise olulisuse üle arutleti.

Sarnaseid hea terapeutilise suhte olulisust kirjeldavaid uuringuid on palju teisigi. Hea terapeutilise suhte omadused nii patsientide kui terapeutide poolt vaadates on usaldus, koostöövalmidus, vastastikkuse austuse olemasolu (Fadyl et al, 2010; Hills&Kitchen, 2007; Leach, 2005; Roberts&Bucksey, 2007 jne). Kvaliteetse terapeutilise suhte positiivne mõju taastusravi tulemuslikkusele on leidnud kinnitust väga erinevates taastusravi valdkondades, s.h. peaajukahjustusega, seljaajukahjustusega, erinevate kasvajatega, skeleti-lihassüsteemi probleemidega,  kardioloogiliste muredega patsientidel (Evans et al, 2008; Ezrachi et al, 1991; Guidetti et al, 2009; Hall et al, 2010; Prigatano et al, 1994; Strauser et al, 2010; Wright et al, 2014).

Seega, tahame me või ei, tuleb tunnistada, et spetsialisti käitumisel, suhtumisel, suhtlemisel, mõtteviisil jne on mõju taastusravi tulemuslikkusele. Need, kes viljelevad viisakat, teist inimest austavat ja tähelepanelikku suhtlemisviisi, rakendavad patsiendikeskseid praktikaid ning peavad oluliseks ajaga kaasas käimist uute teadmiste ja oskuste saamiseks, on teel, mis toetab positiivsete tulemuste saavutamist.

Head algavat augustit – et sirtsude sirin ja pimedad ööd tooksid taipamisi.

Kadri Englas  I  HNRK arendus- ja kvaliteedijuht o Otago ülikooli meditsiiniteaduste doktorant o rehabilitatsioonientusiast

Viidatud allikad:

Alwal A, McIntyre A, Wiggett C. (2012) Risks with older adults in acute care settings: UK occupational therapists’ and physiotherapists’ perceptions of risks associated with discharge and professional practice. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26(2), 381-393.

Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. (2008) How does the self-reported clinical management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain, 135(1-2): 187-195.

Brown CA, Richardson C. (2006) Nurses’ in the multi-professional pain team: A study of attitudes, beliefs and treatment endorsements. European Journal of Pain, 10(1): 13-22.

Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. (2012) The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain. Systematic review. European journal of Pain, 16, 3-17.

Cameron LD and Leventhal HP. (2003) The self-regulation of health and illness behaviour. New York: Routledge

Clay DL and Hopps JA. (2003) Treatment adherence in rehabilitation: the role if. Treatment accommodation. Rehabilitation Psychology, 48(3): 215-219

Evans CC, Sherer M, Nakase-Richardson R, Mani I, Irby JJW. (2008) Evaluation of an interdisciplinary team intervention to improve therapeutic alliance in post-acute brain injury rehabilitation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 23(5), 329-338.

Ezrachi O, Ben-Yishay Y, Kay T, Diller L, Rattok J. (1991) Predicting employment in traumatic brain injury following neuropsychological rehabilitation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 6(3), 71-84.

Guidetti S, Asaba E, Tham K. (2009) Meaning of context in recapturing self- care for stroke or spinal cord injury. American Journal of Occupational Therapy, 63(3), 323-332.

Fadyl J, McPherson KM, Kayes NM. (2010) Perspectives on quality of care for people who experience disability. Quality and Safety in Health Care, 20(1), 87-95.

French DP, Cooper A, Weinman J. (2006) Illness perceptions predict attendance at cardiac rehabilitation following acute myocardial infarction: a systematic review with meta-analysis. Journal of psychosomatic research 61(6): 757-767

Hall M, Meaden A, Smith J, Jones C. (2001) Brief report: The development and psychometric properties of an observer-rated measure of engagement with mental health services. Journal of Mental Health, 10(4), 457-465.

Hendrick P, Mani R, Bishop A, Milosavljevic S, Schneiders AG. (2013)

Therapist knowledge, adherence and use of low back pain guidelines to inform clinical decisions-A national survey of manipulative and sports physiotherapists in New Zealand. Manual Therapy, 18(2), 136-142.

Hills R, Kitchen S. (2007) Satisfaction with outpatient physiotherapy: Focus groups to explore the views of patients with acute and chronic musculoskeletal conditions. Physiotherapy Theory and Practice, 23(1), 1-20.

Houben RMA, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Wolters PMJC, Peters M, den Berg SGMS. (2005) Health care providers’ orientations toward common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. European Journal of Pain, 9(2), 173-183.

Jackson B, Dimmock JA, Taylor IM, Hagger MS. (2012) The tripartite efficacy framework in client-therapist rehabilitation interactions: Implications for relationship quality and client engagement. Rehabilitation Psychology, 57(4), 308-319.

King G, Wright V, Russell DJ. (2011) Understanding paediatric rehabilitation therapists’ lack of use of outcome measures. Disability and Rehabilitation, 33(25/26), 2662-2671.

Leach MJ. (2005) Rapport: A key to treatment success. Complementary Therapies in Clinical Practice, 11, 262-265.

Lent RW, Lopez FG. (2002) Cognitive ties that bind: A tripartite view of efficacy beliefs in growth-promoting relationships. Journal of Social and Clinical Psychology, 21(3), 256-286.

Lerner BH. (1997) From careless consumptives to recalcitant patients: the histroical construction of noncompliance. Social Science and Medicine, 45(9), 1423-1431

Leventhal H, Nerenz D, Steele D. (1984) Illness representations and coping with health threats. In A. Baum, and J. Singer (Eds.), A Handbook of Psychology and Health (pp. 219-252). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Maclean N and Pound P. (2000)  A critical review of the consept of patient motivation in the literature of physical rehabilitation. Social Science and Medicine 50(4): 495-506

McPherson K, Gibson BE, Leplege A. (2015) Rethinking Rehabilitation. 1st edn. CRC Press.

Mikhail B. (1981) The health belief model: A review and critical evaluation of the model, research, and practice. Advances in Nursing Science, 4, 65-82.

Prigatano G, Klonoff P, O’Brien K, Altman I, Amin K, Chiapello D, Shepherd J, Cunningham M, Mora M. (1994) Productivity after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 9(1), 91-102.

Resnik L, Jensen GM. (2003) Using clinical outcomes to explore the theory of expert practice in physical therapy. Physical Therapy, 83(12), 1090-1106.

Resnik L, Hart DL. (2003) Using clinical outcomes to identify expert physical therapists. Physical Therapy, 83(11), 990-1002.

Roberts L, Bucksey SJ. (2007) Communicating with patients: What happens in practice? Physical Therapy, 87(5), 586-594.

Sela-Kaufman M, Rassovsky Y, Agranov E, Levi Y, Vakil E. (2013) Premorbid peronality characteristics and attachement style moderate the effect of injury severity on occupational outcome in traumatic brain injury: another aspect of reserve. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 35(6): 584-595

Strauser DR, Lustig DC, Chan F, O’Sullivan D. (2010) Working alliance and vocational outcomes for cancer survivors: An initial analysis. International Journal of Rehabilitation Research, 33(3), 271-274.

Wall CL, Ogloff JRP, Morrissey SA. (2006) The psychology of injured workers: health and cost of vocational rehabilitation. Journal of occupational rehabilitation 16(4): 513-528

Whitman JM, Fritz JM, Childs JD. (2004) The influence of experience and specialty certifications on clinical outcomes for patients with low back pain treated within a standardized physical therapy management program. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 34(11): 662-672; discussion 672-675.

Wright BJ, Galtieri NJ, Fell M. (2014) Non-adherence to prescribed home rehabilitation exercises for musculoskeletal injuries: The role of the patient practitioner relationship. Journal of Rehabilitation Medicine, 46, 153-158.