Tõenduspõhisus – mis oleks kui…
… iga teenus oleks osutatud kui hästi planeeritud teaduseksperiment? Kui see tegevus oleks ka mõistlikult dokumenteeritud, oleks meil suur hulk andmeid, mis toetaksid tõenduspõhise praktika viljelemist.
Tere!
Maikuu saab kohe läbi. See on kadunud kui näpu vahelt lendu läinud õhupall atmosfääri avarustesse. Just oli siin, aga nüüd on juba kättesaamatusse triivimas. Ennemuiste antud lubaduse täitmiseks kirjutan seekord natukene tõenduspõhisusest, täpsemini millestki, mille inglise keelne ühisnimi on Single-Case Experimental Designs (edaspidi: SCEDs), eesti keeles näiteks juhtumipõhised eksperimentaalsed uurimismudelid. Olgu keeletoimetajad muga hellad aga ausad.
SCEDs on ühisnimetaja sellistele uuringumeetoditele, mis vaatlevad üksikut inimest – meie maailmas patsienti – või siis teatud, pigem väikest, patsientide kogumit, keda ühendab miski, mis võimaldab neid ühtsena käsitleda. Austraalist pärist Prof Robyn Tate’i ja Michael Perdices on SCED-lähenemise kuulsaimad propageerijad, viljelejad ja arendajad. Nende raamat „Single-Case Experimental Designs for Clinical Research and Neurorehabilitation Settings. Planning, Conduct, Analysis, and Reporting.“ (Routledge, 2019) on ka käesoleva kirjutise allikaks.
Minu doktoritöö, mis uurib traumaatilise peaajukahjustuse järgse taastusravi tõenduspõhisust ja selle kogumisega seotud raskuseid, üks projektidest on kvalitatiivne uuring teadlastega, kes selles vallas igapäevaselt tegutsevad. Kuigi projekt ei ole veel lõppenud, on võrdlemisi selge, et üks mõtetest, mis teadlaste peas keerleb, et tõenduspõhisuse kvaliteeti aitaks märgatavalt tõsta see, kui rohkem klinitsiste (rohkem kliinikuid, haiglaid, rehabilitatsioonikeskuseid) viljeleks teenuseosutamist, mis oleks kantud teadusest kasutatud põhimõtetest. Väga lihtsasti väljendudes võiks see tähendada, et teame ja oleme defineerinud iga patsiendi puhul sõltumatu muutuja (sekkumise) ja sõltuva muutuja (selle, mida soovime sekkumisega muuta) ning mõõdame seda usaldusväärsel viisil ning dokumenteerime selle mõistlikult. Antagu mulle see ülemäärane lihtsustus andeks. Päriselu on muidugi keerulisem – nagu ikka teooria ja praktikaga kipub olema –, aga see ei tähenda, et mõtet SCEDs’ide rakendamisest reaalses taastusravimise olukorras ei võiks mõelda. Ehk isegi rakendada.
Randomiseeritud kontrolluuringuid (inglise keelse lühendiga RCTs) peetakse uurimismeetodite kuldstandardiks, kuid nende disainimine ja elluviimine on keerukas kõigil neil põhjustel, millest mõned kuud tagasi kirjutasin. RCT’d on peaaegu võimatu kasutada, kui huvipakkuv on teatud harvaesineva probleemi lahendamine, sest siis ei ole realistlik leida mõistliku ajaga piisavalt suurt uuringugruppi ja vastavat kontrollgruppi. SCED’d on sellisel juhul väga sobiv alternatiiv, kuna kvaliteedistandardist juhinduv korraldus võimaldab luua RCT’ga samaväärset teadmist (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011). SCEDs’ide tugevuseks, võrreldes RCT’ga, on võimalus paindlikuks sekkumise kohandamiseks ilma, et see ohustaks eksperimenti. Mõneti on kõige toimivama sekkumise rakendamine isegi SCEDs’i õnnestumise eelduseks. Selle õnnestumise omakorda tagab toimiva hindamisvahendi rakendamine. Viimane on tihti üks suurimaid väljakutseid ja komistuskivisid. Aga sellest pikemalt ehk mõnel tuleviku korral. Hindamisvahendi puhul on iseäranis oluline, et see mõõdaks just seda, mida me sekkumisega muuta tahame ning oleks hästi korratav nii sama mõõtja poolt erinevatel ajahetkedel kui erinevate mõõtjate kasutuses. Kui hindamisvahend siiski õnnestub leida ja rakendada, on samaväärselt läbi mõtlemist väärt viis, kuidas sekkumisuuring dokumenteerida, et andmete analüüs oleks võimalikult lihtne ja arusaadav.
Ütlematagi on selge, et toimiva uuringudisaini valimine ehk milline olemasolevatest SCEDs’idest käiku lasta on tegevus enne kõiki eelnimetatuid, kuid selleks, et ühe või teise SCEDs’i peale üldse mõtlema hakata on tähtis peamised raskuskohad enesest läbi lasta.
Eelkõige on käesoleva kirjatüki eesmärk aga öelda, et SCEDs on olemas. On millele mõelda.
Kaunist suve! Toogu see inspiratsiooni ja uut energiat.
Kadri Englas I HNRK arendus- ja kvaliteedijuht o Otago ülikooli meditsiiniteaduste doktorant o rehabilitatsioonientusiast
Viited:
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 * OCEBM Table of Evidence Working Group = Jeremy Howick, Iain Chalmers (James Lind Library), Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan Moschetti, Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard and Mary Hodgkinson; külastatud 26. mail 2023.
Tate, R., Perdices M. Single-Case Experimental Designs for Clinical Research and Neurorehabilitation Settings. Planning, Conduct, Analysis, and Reporting.; Routledge, 2019
