Teadmiste loomise ja tõenduspõhise praktika võimalikkusest taastusravis/rehabilitatsioonis.

Tõenduspõhisus ja tõenduspõhine praktika (inglise keeles evidence-based practice) on mõisted, mida tervishoius tihti kasutatakse. Sageli kiputakse sellest rääkima nii, et mõeldakse vaid teadust ning sellele tuginevaid tulemusi, veelgi enam eelkõige eksperimentaalseid uuringuid või nendest tehtud ülevaateid. On õige, et sekkumisi valides, peaks lähtuma parimast olemasolevast tõendusest, kuid on eksitav jääda vaid teaduse piiridesse. Tõenduspõhise praktika mõiste on laiem, rõhutades olemasolevate teadusuuringute tulemuste rakendamist, lähtudes kliinilisest kogemusest ja teadmistest ning arvestades patsiendi eelistusi ja vajadusi. (Dawes et al, 2005)

Kui oleme otsustanud asuda navigeerima piiratud toimetuleku ja rehabilitatsiooni/taastusravi (inglise keeles: disability and rehabilitation) valdkonnas, peame olema väga teadlikud, mida tähendab kvaliteetne teadustöö. Mis on parim olemasolev teadustulemus ja mis selle saavutamist mõjutab.
Tõenduspõhise praktika juured on tõenduspõhise meditsiini küljes, mis omakorda tähendab suuresti – küll mitte ainult – ravimuuringuid. Viimased alluvad hästi klassikalisele tõenduspõhisuse püramiidile, mille joonise olen siia paremale lisanud ning mille tipus troonivad randomiseeritud kontrolluuringud ja süstemaatilised analüüsid.

Arvestades piiratud toimetuleku ja rehabilitatsiooni/taastusravi valdkonna missiooni – toetada ja võimestada inimesi piiratud toimetuleku kontekstis nende eludega võimalikult hästi hakkama saama – ja iseloomu – rätseplahenduste vajadus, mitmete spetsialistide kooskaasamise vajadus, keskkonna kohandamise vajadus – on traditsioonilises mõistes kvaliteetse tõenduse loomine keerukas. (Johnston et al, 2009)

Teadustööd tehes ja seda lugedes on oluline teadvustada järgmisi tõsiasju:

• Väikesed uuritavate grupid on sageli paratamatus, sest võrreldavate omadustega patsiente on keerukas leida. Seda enam, et neid on vaja nii uuringu- kui kontrollgruppi. Kui mõtleme rehabilitatsioonile/taastusravile jõudvatele patsientidele, siis kaht täpselt samasugust ei tulegi ette, rääkimata enamast. Isiksused, kodud, lähivõrgustikud, kaasuvad haigused jne jne on alati erinevad. Kõnealuses valdkonnas on nimetatud faktorid aga vankumatult olulised.
• Pimestamise (inglise keeles blinding) ja/või platseebo rakendamine on lõviosal juhtudest võimatu. Kuidas Sa teed inimesega harjutust ja/või nõustamist, soovitad abivahendit või kohandad keskkonda nii, et ta sellest aru ei saa…
• Abivahendite kasutamine ja/või keskkonna kohanduste rakendamine on sageli praktiline vajadus, mis toimub elluviidud sekkumiste taustal. Kuidas hinnata nende

• tegevuste mõjukust saavutatud tulemustele, vajab veel teadusmaailma kokkuleppeid.
• Multidistsiplinaarsete sekkumiste ühismõju ja võimatus luua kliinilises olukorras eksperimentaalset situatsiooni, kus midagi sekkumistest oleks välistatud. Samuti on keerukas välistada teiste tegurite, näiteks terapeudi isikuomadused, perekonna toetus, ilmastikuolud jne mõjusust tulemustele.
• Tulemuslikkuse hindamise mitmekesisus. Kuigi teoorias räägitakse palju inimeste elukvaliteedi parandamisest ja sotsiaalsete väljundite taasloomisest (sotsiaalsest integratsioonist, tööle naasmisest jne) kui taastusravi/rehabilitatsiooni põhiväljunditest, on nende tulemuste võrreldav hindamine peaaegu olematu. Hindamises kuldstandardeid ei ole kokku lepitud ning hea tulemuse parema iseloomustamise nimel kasutatakse tihti hindamisvahendina kas kliinilisest tööst tuttavat instrumenti või rätseplahendusel loodut. Nii on aga tõenduspõhisuse püramiidi pidi üles ronida keerukas, sest süstemaatilisteks analüüsideks tekib liigselt mitmekesine sisend.

Lisaks on selge tõsiasi, et nii keerukas süsteemis teadmiste loomiseks rahastust leida on raske. Tekib nõiaring, milles igapäevaselt tiirleme.

Sellest tulenevalt on vaja julgeid mõtlejaid ja ütlejaid, et randomiseeritud kontrolluuringud, millel on oma selge roll tõenduspõhises meditsiinis ja eelkõige ravimuuringutes, ei ole sobivaim viis otsida tõenduspõhisust taastusravis/rehabilitatsioonis. Need ei ole sobimatud, aga olukordi nende rakendamiseks või võimalusi kvaliteetse rakendamise planeerimiseks on pigem harva. Seega, hea lugeja, olgu klaarilt öeldud, et meie valdkonnas on parimaks tõenduspõhisuse allikaks teadustöö, mille metoodika on valitud selline, mis otsitavat teadmist parimal viisil loob. Otse loomulikult peab olema see usaldusväärselt põhjendatud. Ja lugejal peavad olema oskused ja teadmised selle alternatiivse metoodika kvaliteeti hinnata. Aga sellest kõigest juba helges tulevikus.

Seljad sirgu ja mõtted teravaks – ka rehabilitatsioonis ja taastusravis on teadmiste loomine võimalik, mis siis, et mõnevõrra keerukamalt, kui ehk tahaksime või arvame end harjunud olevat.

Kirjutamiseni!

Kadri Englas  I  HNRK arendus- ja kvaliteedijuht o Otago ülikooli meditsiiniteaduste doktorant o rehabilitatsioonientusiast

*******

Dawes M, Summerskill W, Glasziou P. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Medical Education (2005); 5(1): 1-7

Johnston, M. V., Vanderheiden, G. C., Farkas, M. D., Rogers, E. S., Summers, J. A., & Westbrook, J. D., for the NCDDR Task Force on Standards of Evidence and Methods. (2009). The challenge of evidence in disability and rehabilitation research and practice: A position paper. Austin, TX: SEDL.