Rehabilitatsioon on keerukas sekkumine – vaatame sellele tõsiasjale kartmatult otsa.
Inimeste tervises, s.h. ravimises, ennetuses – ka taastumise toetamisel – on vähe sirgjoonelisi olukordi või selget põhjus-tagajärg-seost. Iseäranis siis kui püüame aru saada, millised sekkumised on tulemuslikud. Siinkohal luban endale hüppe üle arutelude meditsiiniuuringute teemadel ning veel teisegi samasuguse otse rehabilitatsiooni südamesse. Selliste hüpete hoog ja julgus tuleb siirast uskumisest, et rehabilitatsioon ja selle vajalikkus ning tulemuslikkus algavad pihta inimesest ja tema tervisest, aga on olulisel määral mõjutatud laiast hulgast välistest faktoritest, s.h. vajalike teenuste kättesaadavusest, inimese elukoha korraldusest, tugivõrgustiku omadustest jne. jne. Seega, ei midagi lihtsat.
Kui suunata tähelepanu süsteemi detailidesse – käesoleva kirjatüki õnnestumise huvides vaadata eelarvamusteta otsa taastusravi sekkumistele ja inimestele, kes taastusravi vajavad – oleme endiselt olukorras, kus näeme lihtsuse asemel keerukust. Homogeenset – võrreldavate üldomadustega – patsiendigruppi leiab haruharva: iga patsient on uus ja omamoodi. Rääkimata sekkumistest ja nende mitmekesisusest. Arvestades, et kirjutan neid mõtteid HNRK blogis, olles ise neurorehabilitatsioonis aastaid küpsenud, peab lugeja mulle andestama kallutatuse just selles suunas. Esimesena ilmuvad selle mõtteharjutuse raames kujutlustesse just neuroloogilist taastusravi vajavad inimesed. Tõenäoliselt lisab see teatava nüansirikkuse, mida pikemalt arutamata seekord palun lugejal tunnustada.
Suurbritannia Medical Research Council (eesti keeles meditsiiniuuringute nõukogu) on defineerinud keerukat sekkumist (inglise keeles complex intervention) tuues välja järgmist: sekkumise omadused, näiteks kui sekkumisel on mitu komponenti, sihitavate tulemuste mitmekesisus, nõudmised sekkumise läbiviijate oskustele ja teadmistele, samuti sekkumise sihtgrupi iseloomustajad, sihtgruppide ja asukohtade hulk, vajadus sekkumise paindliku muutmise järele jne (Skivington et al, 2021). Ei ole vaja kuigi palju peamurdmist, et paigutada ka taastusravisekkumised keerukate sekkumiste alla.
Nüüd keerame suurendusklaasi teises suunas ning keskendume korraks tõenduspõhisusele, täpsemini teadusele. Ootame teaduselt uusi teadmisi – kirjeldusi, ennustusi, selgitusi ja kontrollitud vastuseid. Inimese tervisega seotud uuringutest infot peamiselt tulemusliku ennetustegevuse ja sekkumiste kohta. Veelgi enam, mida need uuritud tegevused muudavad, mis on soovitud tulemus ja kas see saavutatakse ning millise tõenäosusega soovitud tulemus ilmneb. Uuritavad tulemused võivad olla väga variatiivsed alates soodsast mõjust mõne sümptomi või haigustekitaja hävitamisel/takistamisel kuni inimese käitumise muutusteni. Ei ole seega olemas vormi valatud küsimus-vastus olukorda, mida alati rakendada.
Seetõttu on ka metoodikaid, mida teadmiste loomiseks kasutada, mitmeid. Teadusmetoodikate hierarhia on loonud endale aja jooksul kindla koha inimeste mõttemallides, mistõttu selle tipus troonivaid randomiseeritud kontrolluuringuid ja nende põhjal valminud süstemaatilisi analüüse peetakse veel praegugi efektsiivsusuuringute kuldstandardiks. Teisalt, on väga palju hääli – nii tavaliste kõnelejate ja kaasamõtlejate kui laiemalt tähelepanu saavate ettekandjate omi –, mis kutsuvad teadusmetoodikatest mõtlema mitmekesisemalt kui pelgalt hierarhiliselt. On mitmeid aktsepteeritavaid olukordi, mil (randomiseeritud) eksperimentaalne uuring ei ole vajalik – siis kui sekkumise efekt on niivõrd suur, et see kaalub üles igasuguse eksperimendi vajaduse (Black, 1996) – või ei ole sobiv, et sekkumise tulemuslikkust kirjeldada. Viimaseid olukordi on laias laastus neli: (1) kui uuritavate suurus ei ole piisav selleks, et näidata pigem harva esinevaid, kuid olulisi kõrvalnähtusid; (2) kui uuritakse sekkumisi, mis peaksid ennetama harva esinevaid juhtumeid (näiteks imiku äkksurma sündroom); (3) kui uuritav tulemus, s.h. võimalikud kõrvalnähud, ilmnevad pika või väga pika aja pärast; (4) kui randomiseerimine võib vähendada sekkumise efektiivsust, mis on eriti tõenäoline juhtudel, mis sekkumise juures on vajalik patsiendi aktiivne osalemine (mis omakorda on mõjutatud tema uskumustest ja eelistustest). (Black, 1996). On huvitav, et vaatamata eelkirjeldatud arvamusavaldustele ja aruteludele, on randomiseeritud kontrolluuringute (ja süstemaatiliste ülevaadete) maine endiselt teenimatult tugev. Kuigi viimatised arengud lubavad loota, et siiski muutumas.
Suurbritannia Medical Research Council uuendas ja publitseeris 2021. aastal soovitused keerukate sekkumiste uurimiseks. Avaldatud soovitused on võrreldes eelmiste versioonidega aastatest 2000 ja 2008 oluliselt laiahaardelisemad ning kutsuvad üles lähenema uurimistööle avatud meeltega ning eelarvamuste vabalt. Kui 2000. aasta soovitused olid selgesti mõjutatud ravimuuringute põhimõtetest ja randomiseeritud kontrolluuringute hingeelust, keskendudes jõuliselt sekkumise tulemuslikkusele (Campell et al, 2000), siis 2021. aasta juhised on oluliselt laiahaardelisemad. Ühest küljest kutsuvad need mõtlema uuringutele neljast erinevast aspektist – mõju (efficacy), tõhusus (effectiveness), teoreetiline baas (theory based) ja süsteemidesse sobitumine (systems) – rõhutades, et sekkumised on ja saavad olla tulemuslikud vaid teatud kontekstis. Teisalt julgustavad nad sekkumisi uurima kasutades metoodikaid, mis annavad vastavalt sekkumise tõenduspõhisuse hetkeolukorrale parimat infot, s.h. julgustatakse rakendama ka kvalitatiivsete ja kvantitatiivsete uuringute kombinatsioone. Samuti võtma kasutusele alternatiivseid metoodikaid, olgu siis tegu pragmaatiliste uurimiste, n=1 uuringute või muu taolisega. (Skivington et al, 2021)
Eelneval mõttearendusel on kaks tagamõtet. Esiteks, rehabilitatsiooni sekkumisi on keerukas uurida, sest tegu on keerukate sekkumistega. Mis ei tähenda, et sekkumistel ei ole mõju. See tähendab, et rakendatavate sekkumiste tulemuslikkuse infot ei peaks otsima vaid teatud metoodikaga läbi viidud uuringutest, vaid mistahes otsuseid – olgu need sekkumise rakendamisega, rahastamisega, vmt seotud – tehes, peaks arvesse võtma igasugust metoodiliselt korrektselt esitatud infot. Teiseks, teadmised teadustöö metoodikast on üliolulised mistahes positsioonil tervishoius (või sotsiaalvaldkonnas) tegutsetakse, vastasel korral on ajaloolistesse mülgastesse astumine võimalik ka selges päevavalguses.
Kirjutamiseni!
Kadri Englas I HNRK arendus- ja kvaliteedijuht o Otago ülikooli meditsiiniteaduste doktorant o rehabilitatsioonientusiast
Kasutatud allikad:
• Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of healthcare. BMJ 1996;312:1215-8
• Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. 2000;321(7262):694-6.
• Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. 2021;374:n2061.
